PDPA DITP

พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ได้ให้สิทธิแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการขอใช้สิทธิดำเนินการต่อข้อมูลส่วนบุคคล ซึ่งอยู่ในความรับผิดชอบ (DITP) ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลข้อมูลที่ต้องระบุในแบบฟอร์มนี้จำเป็นต่อการดำเนินการ ตามคำร้องขอของท่าน ดังนั้น หากท่านประสงค์จะใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการร้องขอเข้าถึงและขอรับสำเนาข้อมูลส่วนบุคคลที่เกี่ยวกับตนโปรดกรอกรายละเอียดในแบบฟอร์มนี้เพื่อให้ DITP พิจารณาดำเนินการในลำดับต่อไป

ข้อมูลของผู้มายื่นคำร้องขอใช้สิทธิขอแก้ไขและขอรับสำเนาข้อมูลส่วนบุคคล

บุคคลไทย NON-THAI

ชื่อ *

นามสกุล *

วันเดือนปีเกิด *

หมายเลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง *

หมายเลขหลังบัตรประชาชน *

ทางกรมจะไม่เก็บข้อมูล วันเดือนปีเกิด และเลขหลังบัตรประชาชน ของท่าน

บ้านเลขที่ *

ชั้น

หมู่บ้าน/อาคาร

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

อีเมล *

เบอร์โทรศัพท์ *

Line ID

First Name *

Last Name *

Date of birth *

Country *

Passport ID *

Passport Copy *

แนบไฟล์

Address *

Email *

Phone Number *

Line ID

ท่านเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่

ผู้ยื่นคำร้องเป็นบุคคลเดียวกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ผู้ยื่นคำร้องเป็นตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล กรณีผู้เยาว์ / ผู้ไร้ความสามารถ / ผู้เสมือนไร้ความสามารถ

รายละเอียดเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ *

นามสกุล *

หมายเลขบัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง *

บ้านเลขที่ *

ชั้น

หมู่บ้าน/อาคาร

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

อีเมล *

เบอร์โทรศัพท์ *

Line ID

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารดังต่อไปนี้ เพื่อการตรวจสอบอำนาจตัวตนและถิ่นที่อยู่ของผู้ยื่นคำร้อง และเจ้าของข้อมูล เพื่อให้ DITP สามารถดำเนินการตามสิทธิที่ร้องขอได้อย่างถูกต้อง

เอกสารพิสูจน์อำนาจดำเนินการแทน *

แนบไฟล์

เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล *

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน / สูจิบัตร (กรณีสัญชาติไทย)

สำเนา Passport (กรณีต่างชาติ)

สำเนาทะเบียนบ้าน

แนบไฟล์

ทาง DITP ขอสงวนสิทธิในการสอบถามข้อมูล หรือเรียกเอกสารเพิ่มเติมจากผู้ยื่นคำร้อง หากข้อมูลที่ได้รับไม่สามารถแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนได้ว่าผู้ยื่นคำร้องเป็นเจ้าของข้อมูลหรือมีอำนาจในการยื่นคำร้องขอดังกล่าว DITP ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธคำร้องขอของท่าน

ข้อมูลส่วนบุคคลและเหตุผลประกอบคำร้อง

กรุณาชี้แจงเหตุผลประกอบในการร้องขอให้ดำเนินการขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคลของเจ้าของข้อมูลพร้อมทั้งเอกสาร ข้อมูลหลักฐานประกอบเพื่อให้ผู้รับผิดชอบพิจารณาและดำเนินการตามสิทธิของท่านต่อไป

บทบาท

สิทธิเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

สิทธิเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
(Rights of personal data subject)

ขอสงวนสิทธิของผู้ควบคุมข้อมูล

      กรมขอเรียนให้ท่านทราบว่า กรมจำเป็นต้องปฏิเสธคำร้องขอใช้สิทธิในข้อมูลส่วนบุคคลของท่านหากเกิดกรณีดังต่อไปนี้
      ๑. ท่านไม่สามารถแสดงเอกสาร/หลักฐานให้เห็นได้อย่างชัดเจนว่า ผู้ยื่นคำร้องเป็นเจ้าของข้อมูลหรือมีอำนาจในการยื่นคำร้องขอดังกล่าว
      ๒. คำร้องขอดังกล่าวไม่สมเหตุสมผล เช่น กรณีที่ผู้ร้องขอมิใช่ผู้มีสิทธิในการขอลบข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่มีข้อมูลส่วนบุคคลนั้นปรากฎอยู่ในข้อมูลส่วนบุคคลที่กรมมีการจัดเก็บ เป็นต้น
      ๓. การเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลนั้นเพื่อวัตถุประสงค์ในการใช้เสรีภาพในการแสดงความคิดเห็นหรือเป็นไปตามวัตถุประสงค์ในการจัดทำ เอกสารประวัติศาสตร์ หรือจดหมายเหตุเพื่อประโยชน์สาธารณะ หรือที่เกี่ยวกับการศึกษาวิจัยหรือสถิติซึ่งได้จัดให้มีมาตรการปกป้องที่เหมาะสมเพื่อคุ้มครองสิทธิ และเสรีภาพของเจ้าของข้อมูล หรือเป็นการจำเป็นเพื่อการปฏิบัติหน้าที่ในการดำเนินภารกิจเพื่อประโยชน์สาธารณะของ กรมหรือการใช้อำนาจรัฐที่ได้มอบหมายให้แก่กรม หรือเป็นการเก็บข้อมูลส่วนบุคคลที่เป็นข้อมูลอ่อนไหว (sensitive data) ที่เป็นการจำเป็นในการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ในด้านเวชศาสตร์ป้องกัน อาชีวเวชศาสตร์ ประโยชน์สาธารณะด้านการสาธารณสุข ตามมาตรา ๒๖ (๕) (ก) และ (ข) แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
      ๔. การเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลนั้นเป็นปเพื่อการก่อตั้งสิทธิเรียกร้องตามกฎหมาย การปฏิบัติตาม หรือการใช้สิทธิเรียกร้องตามกฎหมาย หรือการยกขึ้นต่อสู้สิทธิเรียกร้องตามกฎหมาย หรือ เพื่อปฏิบัติตามกฎหมายโดยปกติ ท่านจะไม่เสียค่าใช้จ่ายในการดำเนินการตามคำร้องขอของท่าน อย่างไรก็ดี หากปรากฎอย่างชัดเจนว่าคำร้องขอของท่านเป็นคำร้องขอที่ไม่สมเหตุสมผล หรือคำร้องขอฟุ่มเฟือย กรมอาจปฏิเสธคำร้องขอใช้สิทธิในข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน อนึ่ง ในกรณีที่กรมปฏิเสธไม่ดำเนินการตามคำร้องขอของท่าน ท่านสามารถร้องเรียนต่อคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ได้ที่อีเมล: pdpc@mdes.go.th

      เมื่อพิจารณาเหตุผลในการร้องขอตามสิทธิของท่านเรียบร้อยแล้ว กรมจะแจ้งผลการพิจารณาให้ท่านทราบและดำเนินการที่เกี่ยวข้องภายใน ๓0 วันทำการนับตั้งแต่วันที่ได้รับคำร้องขอ

การรับทราบและยินยอม

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้าพเจ้าได้อ่าน และเข้าใจเนื้อหาพร้อมข้อกำหนดตามที่ระบุไว้ในคำขอฉบับนี้พร้อมทั้งรับรองว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้ไว้ในเอกสารฉบับนี้เป็นความจริง ถูกต้อง ครบถ้วน และสมบูรณ์ โดยข้าพเจ้าขอยืนยันและรับประกันว่าการใช้สิทธิตามเอกสารฉบับนี้ข้าพเจ้ามีสิทธิอย่างถูกต้องตามกฎหมาย และไม่มีเจตนาดำเนินการเพื่อก่อให้เกิดความเสียหายกับบุคคลใดหรือกับกรม ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อตามที่ระบุด้านล่างนี้